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高額な医療費への保障!健康保険を使った場合に適用できるのは?

友人のA子から、メールがありました。

彼女は、出産のため入院していたのですが、
緊急帝王切開に、なってしまったため

10日以上、入院していましたが、
昨日退院して、実家に帰ってきているそうです。

早速お見舞いに、行ってみたところ、
思った以上に元気そうで、一安心。

帝王切開だと、高額療養費の申請ができるって
 病院で聞いたんだけど、
 どうやって申請したら、良いんだろう?

 M美(私)、知ってる?」

「私も二人目が、帝王切開だったから、
 手続きしたことが、あるわ。」

妊娠・出産は、本来健康保険の適用外
なのですが、合併症や異常分娩となると、
保険の対象に、なります。

もちろん、帝王切開手術にも、健康保険が
適用されます
ので、費用が高額な場合は、
高額療養費の、対象になります。


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又、民間の生損保会社で、妊娠前に
医療保険に入っていれば、自然分娩と違って、
入院費用や手術への、給付金が支給されます

生命保険のお金が、戻ってくることに
 なってるんだけど、高額療養費の申請は
 できるのかしら?」

「高額療養費では、生命保険の給付を
 受けたかどうかは、関係ないのよ。
 当然、申請できるわよ。」

手術や入院では、ほとんどの場合
医療費は、高額になります。

そんな時、知っていると助かるのが、
高額療養費」と「医療費控除」。

高額の医療費が、かかったときに
家計の負担を、軽減できるよう、

「高額療養費」といった、社会保険面の制度と、
「医療費控除」といった、税制面の制度
2つの負担軽減方法を、受けることができます。

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この2つ、普段なじみがないこともあり、
複雑で、分かりにくい」と感じる人も
少なくないと思います。

「2種類あるの?どちらが得なのかしら?」

「高額療養費制度は、上限を超えた部分が
 そっくり、返却されるけど、

 医療費控除は、所得から控除して
 課税額を、減らすものだから、

 高額療養費に、該当するのなら、
 そっちを利用するほうが、断然お得よ。

 まず、高額療養費制度を利用して、
 更に年末に、一年分の医療費を
 控除する
のが、一般的な方法ね。」

医療費の自己負担割合は、通常3割

しかし、重い病気などで、長期間入院したり
長く通院したりすると、自己負担が
高額になってきます。

高額療養費制度は、このような場合の
負担を軽減するために、

一定の金額(自己負担限度額)を、
超えた部分について、健康保険から
後日払い戻しを、受けるための制度です。

高額療養費制度

自己負担額は、70歳以上か70歳未満かと、
所得によって異なり、それぞれについて
上限額の算式が、設けられています。

『所得区分ごとのひと月あたりの自己負担限度額』
(70歳未満の場合)

1.住民税非課税の方

  35,400円

2.~年収約370万円の人
  健保:標準報酬月額(※)、28万円未満
  国保:年間所得、210万円以下

  57,600円

3.年収約370万円~年収約770万円の人
  健保:標準報酬月額、28万円以上53万円未満
  国保:年間所得、210万円超600万円以下

  80,100円+(医療費-267,000円)×1%

4.年収約770万円~年収約1,160万円の人
  健保:標準報酬月額、53万円以上83万円未満
  国保:年間所得、600万円超901万円以下

  167,400円+(医療費-558,000円)×1%

5.年収約1,160万円~の人
  健保:標準報酬月額83万円以上
  国保:年間所得901万円超

  252,600円+(医療費-842,000円)×1%

※標準報酬月額とは、
 毎年1回(7月)に4月、5月、6月の給料(報酬)の
 平均額を用いて、国が決めています。

 納める健康保険料の額を、決定したり
 年金受給額を、決定したりする時に、
 計算の元に、なるものです。
例えば、70歳未満で「所得区分3」の人が
100万円の、医療費がかかり、

窓口で30万円(3割負担)
支払ったケースで、考えてみましょう。

負担の上限額は、

80,100円+(100万円(医療費)-267,000円)×1%=87,430

となります。

そして、この時点で窓口で、30万円
支払っていますから、

30万円(自己負担額)-87,430円(自己負担上限額)=212,570

高額療養費として、支給されることになります。


自己負担限度額を計算する場合のルール

自己負担限度額を、計算する場合、
以下のルールが、あります。

月毎(1日~月末)に計算し、
 月がまたがった場合は、別計算

・病院、診療所及び、診療科毎に別計算

・同じ医療機関でも、医科と歯科は別計算

入院と通院も別計算

・「健康保険が適用される医療費」を対象とする

・世帯合算の特例

 同じ世帯で、同じ月内に、複数の人が
 自己負担額21,000円を、超えた時は、
 それらを合算して、計算できます。

・多数該当の特例

 過去12カ月以内に、3回以上払い戻しを
 受けているときは、4回目からは
 自己負担限度額が、下がります。

A子「ヘー。かなりお得になりそうね。
   どう手続きすればいいの?」

高額療養費の申請方法

加入している、公的な健康保険に、
高額療養費の支給申請書を、提出します。

国民健康保険では、高額療養費に該当するような場合、
市区町村から、申請書が送られてくるのが、
一般的です。

なお、申請には時効があります。
世帯主以外でも、手続きは可能なので
早めに済ませておくと、良いと思います。

ただ、医療機関への支払いが、済んでいない場合は、
申請できません。

また、一部負担金は、医療機関からの
診療報酬明細書(レセプト)の、点数に基づいて
算定されるので、

支払った額(領収書の額)とは、
一致しない可能性も、あるそうです。

「健康保険組合によっては、
 より負担を、軽減するために

 独自に付加給付制度を、用意している場合も
 あるそうよ。

 加入している健康保険組合に、
 一度確認してみると、良いわね。

 それとね、高額療養費は、
 月単位で計算するため、
 月をまたいでの、入院などでは、

 払戻金額が、少なくなったりする場合が
 あるので、注意が必要よ。」

注意点

先程、70歳未満で「所得区分3」の人が
100万円の医療費が、掛かったケースを計算しました。

あの場合は、月をまたがない計算例になりますが、
次に、同じ前提で、2ヶ月に渡って医療を受けた
場合を考えてみます。

簡易的に、各月の医療費は100万円の半分、
50万円ずつ、かかったとします。

80,100円+(50万円(医療費)-267,000円)×1%=82,430円

15万円(自己負担額3割)-82,430円(自己負担上限額)=67,570円

67,570円×2ヶ月=135,140円

これが、2ヶ月にまたがって
医療費を支払った場合の、支給額です。

212,570円-135,140円=77,430円

1ヶ月で医療費を、支払った場合の支給額より、
77,430円少なくなりますね。

緊急を要さない病気などで、入院日程を調整でき、
かつ、入院期間が1ヶ月以内なら、

可能な限り、月をまたがない日程を
お医師さんに、組んでもらうといいですね。

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又、払い戻されるとはいえ、一時的に窓口で
まとまったお金を、立て替えるのは負担なもの。

高額な医療費が、かかるとわかっている場合には、
入院や治療を受ける前に、

加入している健康保険から
限度額適用認定証」を、発行してもらい
医療機関に、提出しておけば、

窓口負担は、初めから自己負担上限額までに
抑えられ、立替払いをせずに済みます

「次に、税制での恩恵「医療費控除」について、
 説明するわね。
 これを受けるには、確定申告を行う必要があるの。」

医療費控除

1年間(1月1日~12月31日)に、
医療費を、多く支払った場合は、

医療費控除の確定申告を、することで、
納める所得税を、減らせる可能性があります。

当然、税務署に自分で申請する、必要があります。
この際、必要となる書類は、主に次の2つです。

・医療費の負担を証明する領収書

・会社員などで、給与所得のある人は、
 源泉徴収票の原本

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医療費控除の算式は、次のとおり。

        1月1日~12月31日   保険金等で    10万円又は
医療費控除額= までに、実際に  - 補てんされる - 総所得金額の5%
(最高200万円) 支払った医療費     金額      どちらか少ない額 
         の合計額

例えば、課税所得500万円(所得税率20%)の人が、
医療費を50万円支払い、

生命保険から、給付金20万円を
受け取った場合(他の要件は考慮せず)、

医療費控除額が、20万円となり、
所得税4万円が、還付されます。

A子「『実際に支払った医療費』って、
   病院で支払った、費用のこと?」
 
「それだけじゃないのよ。
 医療費控除の、対象となるものは、
 結構色々あるの。」

医療費控除の対象に「なるもの」と「ならないもの」

医療費控除の対象となるのは、
主に、治療目的のものです。

健康保険適用外のものでも、
対象になる場合も、あります。

医療費控除の、対象とならないものは
主に、美容目的や予防、健康増進、
疲労回復
のものに、なります。

ただし、医師が治療目的と、認めたもの
については、医療費控除が
認められることがあります。

病気やケガの治療のために、病院等に行かず、
 薬局で購入した医薬品は、対象になるけど、

 病院で受けた、インフルエンザの予防接種
 対象にならないの。

 色々な、細かい決まりがあるから、
 対象になるものを、チェックして、
 領収書は、必ず保管しておいてね。」

国税庁ホームページ
http://www.nta.go.jp/taxanswer/shotoku/1122.htm

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「この他にも、私が確定申告したとき、
 分かり難かった項目を、挙げてみるね。」

よくある疑問

・自分(夫)の妻や、子どもに使った医療費も、
 自分の医療費控除の、対象になるのか。

 妻や子だけでなく、自分と生計を一にしている、
 親族のために、支払った医療費は、
 控除の対象と、なります。

 自分だけでは、大した額でなくても、
 家族の医療費を、合計すると
 結構な金額になることも、あり得ます。

通院時の交通費は、医療費控除の対象になるのか。

 医師の診療等を受けるのに、直接必要だった通院なら
 電車代やバス代は、医療費控除の対象になります。

 領収書がない場合は、
 「何月何日に、どこからどこへ行って
  いくらかかったか」

 を表などにして、
 申告時に領収書と一緒に、提出すればOKです。

 公共交通機関でなくても、緊急で入院する
 ことになり、タクシーを使ったなど、

 通常の交通手段に、よることが困難という
 通院費用も、医療費控除の対象にできます。

 「残念ながら、マイカーで通院する場合の
  ガソリン代や駐車場代は、対象にならないの。

  通院費も、控除の対象にしたいなら、
  不便でも、電車やバスを使って
  通院するように、しないとね。」

A子「『保険金などで補てんされる金額』って、
   生命保険で、戻ってくるお金のこと?」

「保険金などで補てんされる金額」とは

保険金などで補てんされる金額とは、

高額療養費のほか、家族療養費、出産育児一時金、
損害保険契約や、生命保険契約に基づく
傷害費用保険金、入院給付金などがあります。

なお、保険金等の金額が、確定申告の提出時に
確定していない場合、見込み額で算出し、
後日、訂正申告します。

「出産の場合、社会保険の制度で支給される
 出産育児一時金や、家族出産育児一時金、
 出産費や、配偶者出産費などは、

 『医療費を補てんする保険金等』に該当するけど、
 『出産手当金』は、差し引かなくていいのよ。
 紛らわしいから、注意が必要ね。」

終わりに

高額療養費の対象にも、医療費控除の対象にも
ならないものとか、

医療費控除の、対象には含まれるけど、
高額療養費の対象に、含まれないものなど、
分かりにくい面も、多々ありますが、

高額な医療費の、負担を減らすためには
とっても有効な制度です。
上手に活用しましょう。


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